城镇职工医疗保险政策

医疗保险：是为补偿人们因疾病风险造成的经济损失而建立的一项保险制度。它预先向参保人群收取保险费建立基金，当被保险人患病时由保险人(医疗保险机构)提供一定经济补偿。其具有两大功能：风险转移和补偿转移。医疗保障制度主要包括：1、医疗保险，2、医疗救助，3、公共卫生，4慈善、红十字会救济四大部分。

城镇职工医疗保险主要包括: 城镇职工基本医疗保险、国家公务员医疗补助、补充医疗保险

（一）、城镇职工基本医疗保险（基本险）

1、缴费基数：个人缴费以上年度本人工资总额（以统计局口径为准，即除独生子女费、取暖费、防暑降温费以外的全部实发工资）为缴费基数。

2、缴费比例：单位部分按工资总额的6.5%缴费，由财政列入当年预算。个人部分按工资总额的2%缴费。工资总额低于社会平均工资的按社平工资缴费。（2009年社平工资24209元；2010年下半年26723元）

        3、个人账户划拨及使用：45岁以下（含45岁）按本人上年工资总额的3.2%划拨(含个人缴费2%),46岁以上按本人上年工资总额的3.4%划拨(含个人缴费2%),退休人员按本人上年退休费总额的3.8%划拨。个人帐户划拨随单位缴费而定，如单位年初一次性交足全年的单位缴费部分（6.5%），个人账户一次性全部划入；如单位按半年、季、月缴费（单位6.5%部分），个人帐户按半年、季、月划入。双滦为半年划入。

4、基金使用

个人账户的使用：主要用于个人平时门诊费用支出和住院时个人负担部分的支出。从2011年开始，个人账户的使用范围为：健康体检、预防接种、购置医疗器械等费用;为父母、配偶、子女支付住院及购药费用；为家庭成员参加城镇居民医疗保险缴纳应由个人缴费部分的费用。

被保险人患病住院发生费用，主要从基本医疗保险统筹基金中按比例支付。（床位费：14元/人、天）

1）、参保患者住院发生的医疗费，起付线以下部分由参保患者自己负担，超过起付线以上的由统筹基金和个人按比例分担。

各级医院2004年起付线如下：（单位： 元）

在一个年度内多次住院的,其起付线标准最低不低于200.00元.

2)、参保人员(在职、退休)在定点的1-3级医院发生的住院医疗费用，起付标准以上，最高支付限额以下符合基本医疗保险统筹基金支付范围的报销比例为甲类：（2011年）

退休人员的个人负担比例比在职职工分别低三个百分点。（基金支付85%）

3）、参保人员就医时发生的医疗费用，属于基本医疗保险支付部分费用的项目有：

以上项目个人先自付，后再按规定比例报销。

  4）、2009年10月1日以后：急性脑出血、心肌梗死 、消化道溃疡穿孔 、消化道出血、猝死的住院前急诊可以报销，报销所须材料有：门诊发票（盖医院的章）、门诊急诊病例（粉色的）、门诊费用清单、住院发票、出院记录或诊断证明。

  5）、基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用包括：

a、就（转）诊交通费、急救车费。

b、空调费、取暖费、电视、电话费、食品保温费、电炉费、电冰箱费及损坏赔偿费。

c、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费。

d、膳食费。

e、文艺活动费以及其他特需生活服务费。

6）、血液制品仅限于有特殊适应症及住院危重病人抢救时使用，个人先自负20%，血液制品出库后，但参保病人未使用，又不能二次使用的，统筹基金不予支付。

7）、在非定点医疗机构发生的医疗费、自行到外地就医的医疗费及因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、医疗及交通事故、违法犯罪等非正常情况下发生的医疗费，统筹基金不予支付。

（二）、补充医疗保险（大额医疗费用补助）

补充医疗保险是在基本医疗保险社会统筹基础上的城镇职工补充医疗保险，收费低、保障金额大，其目是为了给参保职工提供更加有效的医疗保障，起到稳定社会、促进发展的作用。基本医疗保险与补充医疗保险互为补充，不可替代。补充医疗保险缴费8元/月人，全年96元，退休人员只缴纳补充医疗保险，由财政列入当年预算。

补充医疗保险基金是由医疗保险机构统一向商业保险公司投保，当年度职工住院费用超过基本医疗统筹基金最高支付限额6万元（在职82%，退休85%）后，将纳入补充基金支付限额4万元（90%），基本和补充部分在医院系统直接结算。超出部分，进入大额医疗费用补助，由保险公司按一定比例报销（90%），最高支付限额10万元，需手工核算。

（三）、国家公务员医疗补助

国家公务员医疗补助俗称职工医疗保险二次报销。他是在城镇职工基本医疗保险制度基础上对国家公务员的医疗保障，考虑到部分老职工、退休人员以及慢性病患者，由于年老多病或是慢性病缠身，个人账户又积累不足，医疗费用负担较重等问题而制定的，同时也是保持国家公务员队伍稳定、廉洁，保证政府高效运行的重要措施。

1、补助的范围：国家行政机关、事业单位、党群机关、审判检察机关、各民主党派和工商联机关的工作人员和退休人员。

2、缴费比例：按工资总额的1%缴费，工资总额低于社会平均工资的按社平工资缴费。由财政列入当年预算。专款专用，单独管理。

3、经费使用:主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上（6万元）符合标准，对个人自付超过一定数额的医疗费按比例进行补助。每年年末一次性办理。具体核销方式为：自费费用（年度内历次住院费之和）—起付费（社平工资10%的80%）—纯自费费用后剩余部分按段位（7个）、，段位数5000元，报销：

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