双滦区2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案
根据《河北省2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》要求，结合我区实际，制定本方案。
一、工作目标及实施时间
（一）工作目标：2016年参加新型农村合作医疗的农民人数占全区应参合农村人口的95%以上。
（二）实施时间：自2016年1月1日至2016年12月31日。
二、补偿模式
实行“住院统筹+门诊统筹+大病保险+无责任人意外伤害保险”的模式。
（一）住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩。
（二）门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊。
（三）大病保险补偿：用于向商业保险公司购买补偿服务。
（四）无责任人意外伤害保险补偿：用于向商业保险公司购买补偿服务。
三、保障项目
保障项目包括因治疗自然性疾病所发生的乡(镇)、村两级医疗机构门诊医药费用，以及乡(镇)及乡(镇)以上医疗机构的住院医药费用、重大疾病医疗救治费用、特殊病种大额门诊医药费用、无责任人意外伤害的住院治疗费用、大病保险费用、正常产住院分娩费用。
四、参合对象
全区农民以户（以户口本为准）为单位参合，家庭户成员除已参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险之外的家庭户成员都应参合。对不按户全部参合的，新型农村合作医疗证作废，其参加人员也不能享受新农合补偿政策，缴纳的参合资金不予退回。户籍未在我区的不得.参加我区新型农村合作医疗。参加其他商业性医疗保险的农民，也可同时参加新型农村合作医疗。已参加城镇居民医保和城镇职工医保的人员, 不得重复参加新型农村合作医疗。
五、基金筹集标准及方式
（一）筹资标准
中央及地方财政（省、市、区）本年度补助参合农民每人410元，参合农民个人筹资150元，每人当年筹资总额为560元。
（二）筹资方式
1.乡（镇）政府、村委会具体负责辖区内农民个人缴费部分筹资工作。个人缴费部分由参合者以户为单位，按照“户—居民组—村委会—乡镇政府”的程序逐级上缴至区财政局新农合基金专户。农村特困户、低保户、五保户、优抚对象等的个人缴费部分由区民政局资助（名单以区民政局提供的为准）。各乡（镇）个人筹资工作必须在2015年12月25日前完成。
2.中央及省、市、区财政补助资金按上级有关规定办理。
六、基金预算分配
（一）补提风险基金：筹资水平提高后应补充提取风险基金，使其规模达到当年统筹基金总额的10%。据测算，本年度应再补提7.00元/人，占基金总额的1.25%。
（二）一般诊疗费基金：每参合人提取25元，占基金总额的4.46%。
（三）门诊统筹基金：一是一般门诊统筹基金：每参合人提取50元，占基金总额的8.93%。二是特殊病种大额门诊统筹基金：每参合人提取20元，占基金总额的3.57%。
（四）大病保险基金：每参合人提取40元，占基金总额的7.14%。
（五）意外伤害保险基金：每参合人提取14元，占基金总额的2.50%。
（六）住院统筹基金：住院统筹基金由从基金总额中扣除补提风险基金、一般诊疗费基金、门诊统筹基金、特殊病种大额门诊统筹基金、大病保险基金和意外伤害保险基金的剩余部分构成。约合每参合人404.00元，占基金总额的72.14%。
2016年上述各项统筹基金实际支出如果出现不足，按程序申请使用历年滚动结余基金,如遇上级政策调整或者基金结余过多，按程序进行二次补偿。
七、补偿标准、起付线及封顶线
（一）门诊统筹补偿
1.一般门诊统筹补偿：实行“以人为单位、不设起付线、按比例补偿、补偿年封顶”的方式，力求基金平衡。门诊补偿不设起付线，补偿比例50%，全年封顶线为每人100元，以个人为单位年累计计算，家庭成员不能共用。仅限在区内乡（镇）、村级定点医疗机构就医发生的门诊费用。
2.特殊病种大额门诊补偿：
（1）补偿不分医疗机构级别，补偿起付线200元，补偿比例50%，每人全年封顶线1500元，以人为单位累计计算，家庭成员不能共用。仅限因患补偿范围内特殊病种在定点医疗机构发生的相关医疗费用。
（2）对恶性肿瘤放化疗、白血病、重性精神病、终末期肾病透析等特殊病种，应比照住院病人补偿办法予以补偿。
（二）住院补偿
1.住院分娩及白内障复明手术定额补助：符合国家计划生育政策正常产住院分娩在落实国家补助300元的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补偿,总费用不足800元的，按实际发生的费用补偿。剖宫产按一般住院给予补偿。符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。
2.重大疾病医疗救治：对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等疾病的医疗救治，按省卫生计生委下发的实施方案执行。
3.一般住院补偿：
（1）起付线：乡级150元、区内区级400元、县级400元、市级800元、省级2000元、省外三级及以上医院4000元 。
（2）补偿比：乡级90%、区内区级80%、县级75%、市级65%、省级55%、省外三级及以上医院50%。
4.无责任人意外伤害住院补偿：对符合补偿范围的无责任人意外伤害住院参合患者，不分定点医疗机构级别，补偿起付线统一为800元，补偿比统一为50%，全年封顶线统一为5000元。2016年参合农民意外伤害住院医药费用补偿业务由双滦区卫生和计划生育局委托中国人寿保险股份有限公司双滦支公司办理，具体补偿按本方案和委托协议执行。
5.大病保险补偿：大病保险基金 2016年继续施行市级统筹。具体按省、市下发的实施方案执行。
（三）补偿封顶线
补偿封顶线每人每年15万元。不分医疗机构级别，全年以人为单位累计计算，家庭成员不能共用。
八、相关规定
（一）新农合诊疗项目按照《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》执行。医疗用可补偿药品按照《河北省新型农村合作医疗补偿药物目录字典(2014年版)》执行。
（二）诊疗项目费用的补偿比例按照补偿方案执行。基本药物住院补偿比例提高10%。
（三）2016年区内区级医疗机构包括：双滦区人民医院、双滦区妇幼保健院。县级医疗机构包括：承德钢铁集团有限公司职工医院、承德市双滦交通康定医院和其他区外县级医疗机构。
（四）一般诊疗费补偿：用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡（镇）、村两级定点医疗机构规范的门诊诊疗活动的门诊补偿。一般诊疗费的额度按每参合农民25元标准确定。支付标准为：村级门诊每门诊人次6元，每次疗程为3天；乡镇级门诊每门诊人次10元，每次疗程为3天。
（五）特殊病大额门诊病种包括：各种慢性心功能衰竭（心功能Ⅲ级以上）、风心病、肝硬化（肝功能失代偿期）、终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病、器官或骨髓移植后使用抗排斥免疫调节剂、癫痫病、慢性肾炎、肺心病、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、血友病、心肌梗塞、活动性结核病、帕金森病等。
（六）特殊病大额门诊病种的认定：患特殊病种的参合农民需持二级以上医疗机构出具的诊断证明、出院记录、病历和相关的检查报告单到区合管中心申请，由区合管中心审核认定。疑难问题由卫生和计划生育局组织相应疾病专家组审核认定，经区卫生和计划生育局审核认定后给予补偿。
（七）在外地居住参合农民异地住院实行同级医疗机构统一补偿标准，即在外地居住参合农民经区新型农村合作医疗管理中心转诊审批同意在异地医疗机构就医的患者，回我区新型农村合作医疗管理中心办理补偿时，按相应级别医疗机构补偿政策补偿。
（八）同一参合农民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线；因同一种疾病，如终末期肾病（透析）、恶性肿瘤（含恶性肿瘤的切除、保守治疗、放化疗及后续治疗）和脑瘫等年内多次住院的参合患者仅扣除一次最高级别医疗机构起付线。
（九）参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构住院转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线扣除。
（十）对符合国家计划生育政策分娩新生儿出生时，不在缴费时限内，但新生儿父母当年已经参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合，发生的医药费用补偿与其母亲合并计算（如有特殊情况，在提交相关证明后，可与其父亲合并计算），共用一个人的最高封顶线。新生儿当年不再缴纳个人参合费用，也不统计为当年新农合参合人数，各级财政也不追加相应的补助资金。
（十一）有以下情形之一的，新农合以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案规定给予补偿：
1.接受的医疗服务有专项资金补助的；
2.接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
（十二）跨年度住院补偿规定
跨年度住院的参合农民要在出院时一次性办理补偿。2015年和2016年连续参合的患者按2016年政策补偿。未连续参合的，在报销补偿时需扣除未参合年发生的医疗费用，按参合年补偿政策补偿。对少数个别患者，因治疗跨年度住院时间太长的（两个年度住院时间都在50天以上），补偿时按两年分段计算扣除两个起付线。2015年度发生的门诊、住院费用，在2016年2月29日前办理补偿手续，否则视为自愿放弃，不予补偿。
（十三）就医及转诊规定
1.定点就医、持证就诊：参加新型农村合作医疗的农民区内就医，可自行选择到区内任何一家县区级、乡镇级定点医疗机构就诊住院，但必须持新型农村合作医疗证、身份证或户籍证明、户口本等在各级定点医疗机构就医，方可享受医药费用补偿，否则不予补偿。
2.异地就医规定：在外地居住的参合农民，本着逐级转诊的原则，就近在非营利性公立医疗机构就医。
3.转诊规定：参合农民需转至区外医疗机构就医的，必须持医疗机构开具的诊断书、户口本、新型农村合作医疗证，于5个工作日内到区新型农村合作医疗管理中心办理转诊手续，到审批备案的医疗机构就医（急诊或因事外出期间患病可就近就医，但需在5个工作日内电话等告知区新型农村合作医疗管理中心）。原则上只能转至非营利性公立医疗机构，否则不予办理转诊手续。未办理转诊手续的，区新型农村合作医疗管理中心不予补偿。
4. 外伤报案登记：参合人员发生意外伤害事件，应于发生意外伤害事件48小时内及时向中国人寿保险股份有限公司双滦支公司报案，在五个工作日内审核登记。报案电话：4040765、15932402519。
（十四）不予补偿的规定
1.定点医疗机构及参合农民提供的补偿资料存在涂改情况，以及费用、姓名等个人信息不相符的，不予补偿。
2. 有责任人的意外伤害、有责任人的动物伤害和对于如工（公）伤、打架斗殴、交通事故、医疗事故，刑事犯罪、自伤、自残、自杀，吸毒、服毒、酗酒，戒烟、戒毒、酒后冻伤等原因造成的外伤等不予报销。参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机（伞）、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动受伤的，以及不符合计划生育政策生育（包括自然和病理分娩）等所发生的医药费用，新型农村合作医疗均不给予补偿。
九、补偿程序
（一）门诊费用补偿程序：参合农民持新型农村合作医疗证在乡镇、村两级定点医疗机构门诊就医时，门诊统筹补偿费用由就诊医疗机构为病人先行垫付。执行“就诊即报”制度。乡镇、村级定点医疗机构要为门诊就医患者开具处方和有效票据，填写《双滦区新型农村合作医疗门诊统筹及一般诊疗费登记表》，并将门诊统筹补偿信息及时录入新型农村合作医疗信息管理系统。各乡镇合管办将本乡镇门诊统筹定点医疗机构补偿资料审核汇总后，报区合管中心审核。区合管中心审核无误后报区财政局，区财政局审核后将补偿金拨付到乡镇定点医疗机构，乡镇定点医疗机构将补偿资金发放到相关的定点医疗机构。
（二）住院医药费用补偿程序：参加新型农村合作医疗的农民，在各级直报定点医疗机构住院的，持身份证或户籍证明、户口本、新型农村合作医疗证、符合国家计划生育政策生育证明、出生医学证明、住院收据、出院记录等，出院时在住院的定点医疗机构直接补偿，实行“出院即报”。定点医疗机构于指定的日期，带相关资料到区新型农村合作医疗管理中心审核，区新型农村合作医疗管理中心审核汇总后，报财政局审核，并及时将资金拨付给定点医疗机构。在非直报定点医疗机构住院的参合农民，要先自行垫付医药费用，出院后持患者本人身份证或户籍证明、户口本、新型农村合作医疗证、代办人身份证、计划内生育证明、出生医学证明、出院记录（病历）、住院费用清单、住院收据等资料，年内到区新型农村合作医疗管理中心审核补偿。无故延期视为自愿放弃，不予补偿。
（三）特殊病种医药费用补偿程序：经认定为特殊病种的患者，所发生的医药费由患者本人或委托代理人持诊断证明、门诊收据、用药处方或医药费用清单、新型农村合作医疗证、本人身份证或户籍证明、代办人身份证等资料，到区合管中心审核补偿。
（四）补偿办理要求：原则上除直系亲属外门诊、住院补偿费用不允许代报代领。需要代报代领的，需持患者本人和代理人的身份证，由代理人签字盖章（或按手印）并登记身份证号后方可领取补偿金。集中供养的农村五保户、孤寡老人医疗费用的补偿，由所在敬老院负责。分散供养的且本人无能力亲自办结的，可填写委托书由委托人代办，或由所在村委会代办。
十、保障措施
为切实保证新农合基金安全、平稳、有效运行，区卫生和计划生育局要结合我区工作实际，及时修订支付方式改革方案，建立费用控制指标体系等控制措施，并对发现的问题进行及时有效处理。一是区卫生和计划生育局负责协调相关部门，有权对区内问题单位进行警告、扣款、暂停新农合定点等处理。二是协调上级主管部门加强对省、市级定点医疗机构管控指标的监督。三是对采取弄虚作假、虚报冒领以及诈骗等手段套取新型农村合作医疗资金行为的人员，一经查实，除追回损失资金外，取消其本人当年补偿资格，缴纳的新型农村合作医疗资金不予退回，并移交司法机关处理。
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